阿爾茨海默病 廈門(mén)心理咨詢
???????? 阿爾茨海默?。ˋlzheimer disease，AD），又叫老年性癡呆，是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性病，起病隱襲，病程呈慢性進(jìn)行性，是老年期癡呆最常見(jiàn)的一種類型。主要表現(xiàn)為漸進(jìn)性記憶障礙、認(rèn)知功能障礙、人格改變及語(yǔ)言障礙等神經(jīng)精神癥狀，嚴(yán)重影響社交、職業(yè)與生活功能。AD的病因及發(fā)病機(jī)制尚未闡明，特征性病理改變?yōu)棣碌矸蹣拥鞍壮练e形成的細(xì)胞外老年斑和tau蛋白過(guò)度磷酸化形成的神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)神經(jīng)原纖維纏結(jié)，以及神經(jīng)元丟失伴膠質(zhì)細(xì)胞增生等。
?????? 老年期癡呆是指由于多種原因引起的，以認(rèn)知功能缺損為主要臨床表現(xiàn)的老年疾病，是一種臨床綜合征，而不是特指一種疾病或神經(jīng)病理過(guò)程。
??????? 老年期癡呆按不同病因可以分為：
（1）變性病所致癡呆（如：阿爾茨海默病、路易體癡呆、帕金森病癡呆、額顳葉癡呆等）；
（2）血管性疾病所致癡呆（如：血管性癡呆）；
（3）代謝障礙性癡呆；
（4）感染相關(guān)性疾病所致癡呆（如神經(jīng)梅毒、艾滋病、朊蛋白病等）；
（5）物質(zhì)中毒所致癡呆等。
流行病學(xué)
????????? 本病最早由德國(guó)醫(yī)生Alois Alzheimer于1906年描述，是癡呆最常見(jiàn)的病因，其患病率隨年齡增高而增高，在65歲以上人群中約為5%, 85歲以上人群中約20%。本病常散發(fā)，女性多于男性，女性患者的病程常較男性患者長(zhǎng)。隨著人口的老齡化，AD的發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重危害老年人的身心健康和生活質(zhì)量，給病人造成深重的痛苦，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)，已成為嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題，引起各國(guó)政府和醫(yī)學(xué)界的普遍關(guān)注。
疾病分型
1、本病根據(jù)起病年齡和臨床表現(xiàn)可分為：
（1）老年前期型：起病<65歲，病情進(jìn)展迅速，較早出現(xiàn)失語(yǔ)、失寫(xiě)、失用等癥狀；
（2）老年型：起病>65歲，病情進(jìn)展緩慢，以記憶障礙為主要臨床表現(xiàn)；
（3）非典型或混合型：臨床表現(xiàn)不能歸結(jié)于上述兩型者；
（4）其他或待分類的阿爾茨海默病。
2、根據(jù)家族史可分為：
（1）散發(fā)性阿爾茨海默?。╯poradical Alzheimer disease，SAD）：較常見(jiàn)。
（2）家族性阿爾茨海默?。╢amilial Alzheimer disease，F(xiàn)AD）：約占AD患者的1%。
遺傳因素
??????? 癡呆陽(yáng)性家族史是AD公認(rèn)的危險(xiǎn)因素，提示遺傳因素在AD的病因中起重要作用。流行病學(xué)研究顯示，AD患者的一級(jí)親屬有極大的患病危險(xiǎn)性，是一般人的4.3倍，呈常染色體顯性遺傳及多基因遺傳，具有遺傳異質(zhì)性。目前已發(fā)現(xiàn)至少4種基因突變與AD有關(guān)，即：淀粉樣蛋白前體（APP）基因，早老素1基因（PS-1），早老素2基因（PS-2）和載脂蛋白（apoE）基因，分別位于21、14、1、19號(hào)染色體。前三者已被確認(rèn)為家族性AD的致病基因，apoE基因與散發(fā)性AD相關(guān)。
環(huán)境因素
??????? 文化程度低、吸煙、腦外傷、重金屬接觸史等可增加患病風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)報(bào)道AD發(fā)病前35年內(nèi)腦外傷史占15-20%；飲水鋁含量與癡呆死亡率顯著正相關(guān)，且AD患者腦組織中鋁水平較高，并發(fā)現(xiàn)鋁可導(dǎo)致腦組織神經(jīng)原纖維纏結(jié)（NFTs）和老年斑（SP）形成。而長(zhǎng)期用雌激素、非甾體抗炎藥可能有保護(hù)作用。
發(fā)病機(jī)制
β淀粉樣蛋白級(jí)聯(lián)學(xué)說(shuō)
??????? 廈門(mén)心理醫(yī)生郭瀟贏該學(xué)說(shuō)認(rèn)為AD患者可能是由于淀粉樣蛋白前體基因和早老素基因等的突變，導(dǎo)致Aβ異常分泌和產(chǎn)生過(guò)多，在腦組織內(nèi)沉積，對(duì)周圍的突觸和神經(jīng)元具有毒性作用，可破壞突觸膜，最終引起神經(jīng)細(xì)胞死亡。Aβ沉積導(dǎo)致AD的其他病理變化，是AD發(fā)病的核心環(huán)節(jié)。減少Aβ的形成，抑制Aβ的沉積，是預(yù)防和治療AD的根本途徑。
中樞膽堿能損傷
??????? 膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)是腦組織中的重要化學(xué)物質(zhì)，發(fā)生阿爾茨海默病時(shí)腦內(nèi)的膽堿能神經(jīng)元減少，導(dǎo)致乙酰膽堿（ACh）合成、儲(chǔ)存和釋放減少，進(jìn)而引起以記憶和識(shí)別功能障礙為主要癥狀的一系列臨床表現(xiàn)。在阿爾茨海默病的發(fā)病機(jī)制中，此學(xué)說(shuō)是目前較為公認(rèn)的阿爾茨海默病的發(fā)病機(jī)制。這也是目前阿爾茨海默病治療獲得有限療效的重要基礎(chǔ)。
興奮性氨基酸毒性學(xué)說(shuō)
???????? 興奮性氨基酸，尤其是谷氨酸（Glu）的興奮性神經(jīng)毒性作用越來(lái)越受到關(guān)注。谷氨酸及谷氨酸受體參與了神經(jīng)元的興奮性突觸傳遞，調(diào)節(jié)多種形式的學(xué)習(xí)和記憶過(guò)程等。谷氨酸是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的主要興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，具有重要生理功能，如大量釋放可以造成組織損傷?，F(xiàn)有研究提示，AD腦內(nèi)谷氨酸功能亢進(jìn)，造成神經(jīng)元損傷，從而產(chǎn)生認(rèn)知功能缺陷。
Tau蛋白學(xué)說(shuō)
??????? 微管系統(tǒng)是神經(jīng)細(xì)胞的骨架成分，參與多種細(xì)胞功能。微管是由微管蛋白和微管相關(guān)蛋白組成，Tau蛋白是一種含量最高的微管相關(guān)蛋白。在AD患者腦內(nèi)，Tau蛋白異常過(guò)度磷酸化，并聚集成雙螺旋絲形式，與微管蛋白的結(jié)合力降低，失去了促進(jìn)微管形成和維持微管穩(wěn)定的作用。
異常磷酸化Tau蛋白的病理性沉積，導(dǎo)致了神經(jīng)原纖維纏結(jié)（NFTs）的形成，而NFT可作為大腦早老化的標(biāo)志。AD患者較正常老年人腦內(nèi)NFT數(shù)目更多、分布更廣。NFTs隨AD的發(fā)展而增多，并與臨床癡呆的程度相關(guān)。
其他
??????? 也有報(bào)道認(rèn)為其他因素如炎癥和免疫功能異常、自由基和氧化應(yīng)激作用、胰島素相關(guān)糖代謝異常、鈣穩(wěn)態(tài)失調(diào)、脂質(zhì)代謝異常等與AD的發(fā)生有關(guān)，但這些病理生理機(jī)制尚待進(jìn)一步闡明。
???????? 病理解剖可見(jiàn)大腦半球皮質(zhì)彌漫性萎縮，重量較正常大腦輕20%以上，或<1000g。腦回變窄，腦溝增寬，以顳、頂、和前額葉最明顯。枕葉、運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)皮質(zhì)受累較少。腦室擴(kuò)大，尤以側(cè)腦室顳角明顯，海馬萎縮明顯。
AD的組織學(xué)病理改變包括：①老年斑（senile plaques, SP）；②神經(jīng)原纖維纏結(jié)（neurofibrillary tangles, NFTs）；③神經(jīng)元丟失伴膠質(zhì)細(xì)胞增生；④神經(jīng)元顆粒空泡變性；⑤淀粉樣蛋白血管病。前三條為是AD特征性的三大病理改變。
??????? 1、老年斑（SP）：由β淀粉樣蛋白等細(xì)胞外沉積物及殘存神經(jīng)元突起組成，形成直徑50～200mm球形結(jié)構(gòu)，嗜銀染色下形似菊花。老年斑附近有大量膠質(zhì)細(xì)胞增生等免疫炎性反應(yīng)。主要分布于顳頂葉皮質(zhì)、海馬、杏仁核等處。
??????? 2、神經(jīng)原纖維纏結(jié)（NFTs）：主要組成成分是異常過(guò)度磷酸化的微管相關(guān)蛋白tau，這種tau蛋白以聚集的雙螺旋絲存在。NFTs在HE染色中往往較模糊，而銀染色最為清楚，多見(jiàn)于較大的神經(jīng)元，尤以海馬、杏仁核、顳葉內(nèi)側(cè)，額葉皮質(zhì)的錐體細(xì)胞最為多見(jiàn)。NFTs可見(jiàn)于正常老年人顳葉和其他神經(jīng)系統(tǒng)變性病，但在AD患者腦中數(shù)目多，分布廣，其數(shù)目和分布直接影響癡呆的嚴(yán)重程度。
??????? 3、廣泛神經(jīng)元丟失,代之以星形膠質(zhì)細(xì)胞增生和小膠質(zhì)細(xì)胞增生。
臨床表現(xiàn)
??????? AD一般在老年前期和老年期起病，起病隱襲，早期不易被發(fā)現(xiàn)，病情逐漸進(jìn)展。核心癥狀為ABC三部分，即：日常生活能力降低（Activities of daily living），精神行為異常（Behavior），認(rèn)知能力下降（Cognition）。
認(rèn)知功能下降
??????? 第1組為認(rèn)知功能下降。典型的首發(fā)征象為記憶障礙，早期以近記憶力受損為主，遠(yuǎn)記憶力受損相對(duì)較輕，表現(xiàn)為對(duì)剛發(fā)生的事、剛說(shuō)過(guò)的話不能記憶，忘記熟悉的人名，而對(duì)年代久遠(yuǎn)的事情記憶相對(duì)清楚。早期常被忽略，被認(rèn)為是老年人愛(ài)忘事，但逐漸會(huì)影響患者日常生活。同時(shí)語(yǔ)言功能逐漸受損，出現(xiàn)找詞、找名字困難的現(xiàn)象，可出現(xiàn)計(jì)算困難、時(shí)間地點(diǎn)定向障礙、執(zhí)行功能下降等。
精神癥狀和行為障礙
??????? 第2組是精神癥狀和行為障礙（Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia, BPSD)，包括抑郁、焦慮不安、幻覺(jué)、妄想和失眠等心理癥狀；踱步、攻擊行為、無(wú)目的徘徊、坐立不安、行為舉止不得體、尖叫等行為癥狀。多數(shù)癡呆患者在疾病發(fā)展過(guò)程中都會(huì)出現(xiàn)，發(fā)生率約70～90%，影響患者與照料者生活質(zhì)量，容易成為癡呆患者住院的主要原因。
日常生活能力的逐漸下降
??????? 第3組是日常生活能力的逐漸下降，表現(xiàn)為完成日常生活和工作越來(lái)越困難，吃飯穿衣上廁所也需要幫助，簡(jiǎn)單的財(cái)務(wù)問(wèn)題也不能處理，日常生活需要他人照顧，最后完全不能自理。通?；颊邚妮p度至重度進(jìn)展需要8～10年。
臨床上人為的將AD的臨床過(guò)程大致分為三個(gè)階段。
??????? 第一階段（1-3年）：為輕度癡呆期。表現(xiàn)為記憶減退，對(duì)近事遺忘突出；判斷能力下降，病人不能對(duì)事件進(jìn)行分析、思考、判斷，難以處理復(fù)雜的問(wèn)題；工作或家務(wù)勞動(dòng)漫不經(jīng)心，不能獨(dú)立進(jìn)行購(gòu)物、經(jīng)濟(jì)事務(wù)等，社交困難；盡管仍能做些已熟悉的日常工作，但對(duì)新的事物卻表現(xiàn)出茫然難解，情感淡漠，偶爾激惹，常有多疑；出現(xiàn)時(shí)間定向障礙，對(duì)所處的場(chǎng)所和人物能作出定向，對(duì)所處地理位置定向困難，復(fù)雜結(jié)構(gòu)的視空間能力差；言語(yǔ)詞匯少，命名困難。
??????? 第二階段（2-10年）：為中度癡呆期。表現(xiàn)為遠(yuǎn)近記憶嚴(yán)重受損，簡(jiǎn)單結(jié)構(gòu)的視空間能力下降，時(shí)間、地點(diǎn)定向障礙；在處理問(wèn)題、辨別事物的相似點(diǎn)和差異點(diǎn)方面有嚴(yán)重?fù)p害；不能獨(dú)立進(jìn)行室外活動(dòng)，在穿衣、個(gè)人衛(wèi)生以及保持個(gè)人儀表方面需要幫助；計(jì)算不能；出現(xiàn)各種神經(jīng)癥狀，可見(jiàn)失語(yǔ)、失用和失認(rèn)；情感由淡漠變?yōu)榧痹瓴话玻Ｗ邉?dòng)不停，可見(jiàn)尿失禁。
??????? 第三階段（8-12年）：為重度癡呆期。嚴(yán)重記憶力喪失，僅存片段的記憶；日常生活不能自理，大小便失禁，呈現(xiàn)緘默、肢體僵直，查體可見(jiàn)錐體束征陽(yáng)性，有強(qiáng)握、摸索和吸吮等原始反射。最終昏迷，一般死于感染等并發(fā)癥。
輔助檢查
?????? 神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)
（1）認(rèn)知功能評(píng)估
首先進(jìn)行篩查量表檢查，對(duì)認(rèn)知功能進(jìn)行全面、快速檢測(cè)。如簡(jiǎn)易精神量表(MMSE)，內(nèi)容簡(jiǎn)練，測(cè)定時(shí)間短，易被老人接受，是目前臨床上測(cè)查本病智能損害程度最常見(jiàn)的量表。該量表總分值數(shù)與文化教育程度有關(guān)，若文盲≤17分；小學(xué)程度≤20分；中學(xué)程度≤22分；大學(xué)程度≤23分，則說(shuō)明存在認(rèn)知功能損害。應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行詳細(xì)神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)包括記憶力、執(zhí)行功能、語(yǔ)言、運(yùn)用和視空間能力等各項(xiàng)認(rèn)知功能的評(píng)估。如AD評(píng)定量表認(rèn)知部分(ADAS-cog)是一個(gè)包含11個(gè)項(xiàng)目的認(rèn)知能力成套測(cè)驗(yàn)，專門(mén)用于檢測(cè)AD嚴(yán)重程度的變化，但主要用于臨床試驗(yàn)。
（2）日常生活能力評(píng)估
如日常生活能力評(píng)估（ADL）量表可用于評(píng)定患者日常生活功能損害程度。該量表內(nèi)容有兩部分：一是軀體生活自理能力量表，即測(cè)定病人照顧自己生活的能力（如穿衣、脫衣、梳頭和刷牙等）；二是工具使用能力量表，即測(cè)定病人使用日常生活工具的能力（如打電話、乘公共汽車、自己做飯等）。后者更易受疾病早期認(rèn)知功能下降的影響。
（3）行為和精神癥狀(BPSD)的評(píng)估
包括阿爾茨海默病行為病理評(píng)定量表（BEHAVE-AD）、神經(jīng)精神癥狀問(wèn)卷（NPI）和Cohen-Mansfield激越問(wèn)卷（CMAI）等，常需要根據(jù)知情者提供的信息基線評(píng)測(cè)，不僅發(fā)現(xiàn)癥狀的有無(wú)，還能夠評(píng)價(jià)癥狀頻率、嚴(yán)重程度、對(duì)照料者造成的負(fù)擔(dān)，重復(fù)評(píng)估還能監(jiān)測(cè)治療效果。Cornell癡呆抑郁量表(CSDD)側(cè)重評(píng)價(jià)癡呆的激越和抑郁表現(xiàn)，15項(xiàng)老年抑郁量表可用于AD抑郁癥狀評(píng)價(jià)。而CSDD靈敏度和特異性更高，但與癡呆的嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)。
血液學(xué)檢查
主要用于發(fā)現(xiàn)存在的伴隨疾病或并發(fā)癥、發(fā)現(xiàn)潛在的危險(xiǎn)因素、排除其他病因所致癡呆。
（1）血常規(guī)
（2）血糖、血電解質(zhì)包括血鈣、腎功能和肝功能
（3）維生素B12、葉酸水平
（4）甲狀腺素
（5）對(duì)于高危人群或提示有臨床癥狀的人群應(yīng)進(jìn)行梅毒、人體免疫缺陷病毒、伯氏疏螺旋體血清學(xué)檢查。
神經(jīng)影像學(xué)檢查
（1）結(jié)構(gòu)影像學(xué)：
???????? 用于排除其他潛在疾病和發(fā)現(xiàn)AD的特異性影像學(xué)表現(xiàn)。頭CT （薄層掃描）和MRI（冠狀位）檢查，可顯示腦皮質(zhì)萎縮明顯，特別是海馬及內(nèi)側(cè)顳葉，支持AD的臨床診斷。與CT相比，MRI對(duì)檢測(cè)皮質(zhì)下血管改變(例如關(guān)鍵部位梗死)和提示有特殊疾病(如多發(fā)性硬化、進(jìn)行性核上性麻痹、多系統(tǒng)萎縮、皮質(zhì)基底節(jié)變性、朊蛋白病、額顳葉癡呆等)的改變更敏感。
（2）功能性神經(jīng)影像
??????? 如正電子掃描（PET）和單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(SPECT)可提高癡呆診斷可信度。
18F-脫氧核糖葡萄糖正電子掃描(18FDG-PET)可顯示顳頂和上顳/后顳區(qū)、后扣帶回皮質(zhì)和楔前葉葡萄糖代謝降低，揭示AD的特異性異常改變。AD晚期可見(jiàn)額葉代謝減低。18 FDG-PET對(duì)AD病理學(xué)診斷的靈敏度為93%，特異性為63%，已成為一種實(shí)用性較強(qiáng)的工具，尤其適用于AD與其他癡呆的鑒別診斷。
腦電圖(EEG)
AD的EEG表現(xiàn)為α波減少、θ波增高、平均頻率降低的特征。但14%的患者在疾病早期EEG正常。EEG用于AD的鑒別診斷，可提供朊蛋白病的早期證據(jù)，或提示可能存在中毒-代謝異常、暫時(shí)性癲癇性失憶或其他癲癇疾病。
腦脊液檢測(cè)
（1）腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)、蛋白質(zhì)、葡萄糖和蛋白電泳分析：血管炎、感染或脫髓鞘疾病疑似者應(yīng)進(jìn)行檢測(cè)?？焖龠M(jìn)展的癡呆患者應(yīng)行14-3-3蛋白檢查，有助于朊蛋白病的診斷。
（2）腦脊液β淀粉樣蛋白、Tau蛋白檢測(cè)：AD患者的腦脊液中β淀粉樣蛋白(Aβ42)水平下降（由于Aβ42在腦內(nèi)沉積，使得腦脊液中Aβ42含量減少），總tau蛋白或磷酸化tau蛋白升高。研究顯示，Aβ42診斷的靈敏度86%，特異性90%；總tau蛋白診斷的靈敏度81%，特異性90%；磷酸化tau蛋白診斷的靈敏度80%和特異性92%；Aβ42和總tau蛋白聯(lián)合診斷AD與對(duì)照比較的靈敏度可達(dá)85～94%，特異性為83～100%。這些標(biāo)記物可用于支持AD診斷，但鑒別AD與其他癡呆診斷時(shí)特異性低(39～90%)。目前尚缺乏統(tǒng)一的檢測(cè)和樣本處理方法。
基因檢測(cè)
基因檢測(cè)可為診斷提供參考。淀粉樣蛋白前體蛋白基因(APP)、早老素1、2基因(PS1、PS2)突變?cè)诩易逍栽绨l(fā)型AD中占50%。載脂蛋白ApoE4基因檢測(cè)可作為散發(fā)性AD的參考依據(jù)。
診斷及診斷標(biāo)準(zhǔn)
??????? 阿爾茨海默病的臨床診斷是根據(jù)患者及家屬提供的詳細(xì)病史、神經(jīng)科查體和神經(jīng)心理功能檢查而做出，應(yīng)進(jìn)行其他檢查包括血液學(xué)、CT和MRI等檢查排除癡呆的其他病因。臨床診斷的準(zhǔn)確性可達(dá)85-90%。最后確診依賴于病理性檢查。常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：世界衛(wèi)生組織的國(guó)際疾病分類第10版(ICD-10)、 美國(guó)精神病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)修訂第4版(DSM-Ⅳ-R)、美國(guó)國(guó)立神經(jīng)病語(yǔ)言障礙卒中研究所和AD及相關(guān)疾病協(xié)會(huì)(NINCDS-ADRDA)等標(biāo)準(zhǔn)及中國(guó)精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD-3）等。下面主要介紹廣泛使用、并在最近進(jìn)行修訂的NINCDS-ADRDA標(biāo)準(zhǔn)。
（1）NINCDS-ADRDA AD診斷標(biāo)準(zhǔn)：被稱為AD病人診斷的“金”標(biāo)準(zhǔn)，在20世紀(jì)80年代提出。該標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)過(guò)多年臨床實(shí)踐，與病理結(jié)果有很好的一致性。但該標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)“認(rèn)知功能損害程度一定要影響患者日常生活能力和社會(huì)活動(dòng)功能，AD的診斷才能成立”，給AD患者的早識(shí)別、早診斷帶來(lái)困難。（NINCDS-ADRDA很可能AD的標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1）。
表1：NINCDS-ADRDA很可能AD的標(biāo)準(zhǔn)
診斷標(biāo)準(zhǔn)
1) 癡呆：臨床檢查和認(rèn)知量表測(cè)查確定有癡呆。
2) 兩個(gè)或兩個(gè)以上認(rèn)知功能缺損，且進(jìn)行性惡化。
3) 無(wú)意識(shí)障礙。
4) 40～90歲起病，多見(jiàn)于65歲以后。
5) 排除其他引起進(jìn)行性記憶和認(rèn)知功能損害的系統(tǒng)性疾病和腦部疾病。
支持標(biāo)準(zhǔn)
1) 特殊性認(rèn)知功能如言語(yǔ)(失語(yǔ)癥)、運(yùn)動(dòng)技能(失用癥)、知覺(jué)(失認(rèn)癥)的進(jìn)行性損害。
2) 日常生活功能損害或行為方式的改變。
3) 家庭中有類似疾病史，特別是有神經(jīng)病理學(xué)或?qū)嶒?yàn)室證據(jù)者。
4) 實(shí)驗(yàn)室檢查腰穿壓力正常；
腦電圖正?；驘o(wú)特殊性的改變?nèi)缏ㄔ黾樱?br />
CT或MRI證實(shí)有腦萎縮，且隨診檢查有進(jìn)行性加重。
排除標(biāo)準(zhǔn)
1) 突然起病或卒中樣發(fā)作。
2) 早期有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征，如偏癱、感覺(jué)喪失、視野缺損、共濟(jì)失調(diào)。
3) 起病或疾病早期有癲癇發(fā)作或步態(tài)異常。
（2）2007年修訂的NINCDS-ADRDA，供臨床研究使用，首次納入了客觀標(biāo)志物如MRI、腦脊液、PET等檢查結(jié)果，此診斷標(biāo)準(zhǔn)提高了AD診斷的特異性和敏感性，對(duì)早期診斷幫助較大。（2007年修訂的NINCDS-ADRDA很可能AD標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表2： 2007年修訂的NINCDS-ADRDA很可能AD標(biāo)準(zhǔn)
很可能AD診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合核心標(biāo)準(zhǔn)，并滿足一項(xiàng)以上支持表現(xiàn)。
核心標(biāo)準(zhǔn)
早期、顯著的情景記憶障礙；
支持表現(xiàn)
內(nèi)顳葉萎縮：MRI顯示海馬、內(nèi)嗅皮質(zhì)、杏仁核體積縮小(與同年齡人群比較)；
腦脊液生物標(biāo)記異常：Aβ42降低、總tau或磷酸化tau蛋白增高，或3者同時(shí)存在；
PET的特殊表現(xiàn)：如雙側(cè)顳葉糖代謝減低，顯像劑18F-FDDNP*顯示AD病理的改變等；
直系親屬中有已證實(shí)的常染色體顯性遺傳導(dǎo)致的AD。
疾病治療
?????? 由于AD的病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前沒(méi)有特效方法逆轉(zhuǎn)和阻止病情進(jìn)展。但早期進(jìn)行對(duì)癥治療，包括藥物治療改善認(rèn)知功能、改善精神癥狀、心理社會(huì)治療和良好的護(hù)理，對(duì)延緩患者生活質(zhì)量減退十分重要。
藥物治療
國(guó)內(nèi)外批準(zhǔn)用于阿爾茨海默病治療的藥物主要有膽堿酯酶抑制劑和谷氨酸受體拮抗劑兩類：
(1)膽堿酯酶抑制劑：通過(guò)抑制膽堿酯酶而抑制乙酰膽堿降解并提高活性，改善神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞功能。膽堿酯酶抑制劑是目前唯一得到驗(yàn)證的能夠改善AD患者癥狀的藥物。
常用藥物及用法：
①多奈哌齊（donepezil）：起始劑量2.5-5mg/d，每天一次，睡前口服；4-8周增至10mg/d，此為最大推薦劑量。服藥后出現(xiàn)嚴(yán)重失眠的患者可改為晨服。
②重酒石酸卡巴拉?。╮ivastigmine）：起始劑量1.5mg，每天2次。如果能耐受，可逐漸加量；最大劑量6mg，每天2次。如果漏服或多服，可能會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)。當(dāng)出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，可考慮減量至前一能耐受的劑量。
③加蘭他敏（galantamine）：口服，一日2次，建議與早餐及晚餐同服。起始劑量: 推薦劑量為一次4mg，一日2次。治療過(guò)程中保證足夠液體攝入。醫(yī)師在對(duì)患者臨床療效及耐受性進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)后，可以將劑量逐漸提高到臨床最高推薦劑量，一次12mg，一日2次。
膽堿酯酶抑制劑一般耐受良好，但常見(jiàn)胃腸道不良反應(yīng)如惡心、腹瀉和嘔吐，有時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致部分患者停藥。
(2)谷氨酸受體拮抗劑：
鹽酸美金剛（memantine）是N-甲基-天冬氨酸(NMDA)受體激動(dòng)劑，目前也已批準(zhǔn)用于AD。其藥物機(jī)制尚未完全清楚，可能與其非競(jìng)爭(zhēng)性地激動(dòng)NMDA受體，從而保護(hù)膽堿能神經(jīng)元免受興奮性氨基酸毒性破壞有關(guān)?？捎糜谥型砥贏D患者，研究顯示對(duì)中重度患者整體轉(zhuǎn)歸、日常生活能力和行為有明顯作用，其中妄想、激越或攻擊性和易激惹是改善最明顯的癥狀。該藥的不良反應(yīng)較少，包括幻覺(jué)、意識(shí)模糊、頭暈、頭痛等。發(fā)生率低的不良反應(yīng)有焦慮、肌張力增加、嘔吐、膀胱炎、性欲增加。為了減少副作用的發(fā)生，應(yīng)注意逐漸加量達(dá)到維持劑量：自每日5mg（半片，晨服）起，每周遞增5mg劑量，每日最大劑量20mg。
美金剛與膽堿酯酶抑制劑聯(lián)合用藥可能比單獨(dú)應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑更有效，但還需進(jìn)一步研究證實(shí)。
(3)其他藥物
很多其他藥物，如吡拉西坦、尼麥角林、司來(lái)吉蘭、長(zhǎng)春西汀、維生素E和己酮可可堿等也治療AD的報(bào)道，但療效尚未得到證實(shí)。
草藥制劑包括銀杏葉提取物和石杉?jí)A甲，銀杏葉提取物用于治療AD的報(bào)道相互矛盾。目前傾向于無(wú)效。石杉?jí)A甲是中草藥中分離得到的石杉?jí)A類生物堿，是一種天然的膽堿酯酶抑制劑，在我國(guó)已經(jīng)在臨床使用，但其療效有待進(jìn)一步證實(shí)。
(4)對(duì)行為和精神癥狀（BPSD）的治療
對(duì)出現(xiàn)BPSD的患者，首先應(yīng)仔細(xì)查找誘因和(或) 加重因素，包括環(huán)境因素、生理問(wèn)題(感染、便秘)、藥物、抑郁和(或)精神病。如有可能應(yīng)首先嘗試使用安全的非藥物管理(教育、鍛煉、芳香治療、感覺(jué)刺激、個(gè)性化音樂(lè))等，癥狀可能會(huì)在短時(shí)間內(nèi)自然消失。
①抗精神病藥物：可以減少精神行為癥狀，尤其是利培酮對(duì)激越攻擊性精神癥狀已證實(shí)有效。但抗精神病藥物都有較嚴(yán)重的不良反應(yīng)，包括增加腦卒中危險(xiǎn)、增加病死率、運(yùn)動(dòng)障礙及認(rèn)知障礙，用藥需謹(jǐn)慎，只有對(duì)中到重度癥狀的患者才能進(jìn)行低劑量、短期用藥，并應(yīng)仔細(xì)評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)收益關(guān)系，并與看護(hù)者、如有可能與患者討論后才能用藥。
②情感穩(wěn)定劑：卡馬西平可能對(duì)緩解攻擊性行為有幫助，但多數(shù)丙戊酸試驗(yàn)結(jié)果顯示沒(méi)有療效。
③抗抑郁藥：對(duì)AD患者有抑郁、焦慮表現(xiàn)者建議應(yīng)用抗抑郁藥，如5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)類藥物治療，改善抑郁相關(guān)的神經(jīng)精神癥狀，傳統(tǒng)三環(huán)類抗抑郁藥(如阿米替林，丙咪嗪)有抗膽堿能不良反應(yīng)，應(yīng)該避免使用。
④苯二氮卓類藥物：苯二氮卓類藥較抗精神病藥有更多的不良反應(yīng)，只偶爾用于有些患者的激惹或焦慮較突出時(shí)，應(yīng)該避免長(zhǎng)期使用，不良反應(yīng)包括過(guò)度鎮(zhèn)靜、增加跌倒、呼吸抑制、認(rèn)知功能惡化、譫妄及增加情緒低落的風(fēng)險(xiǎn)，還可能出現(xiàn)苯二氮卓類藥物依賴。[4-5]
心理社會(huì)治療
是對(duì)藥物治療的補(bǔ)充。應(yīng)鼓勵(lì)早期患者參加各種社會(huì)活動(dòng)和日常生活活動(dòng)，盡量維持其生活自理能力，以延緩衰退速度，但應(yīng)注意對(duì)有精神、認(rèn)知功能、視空間功能障礙、行動(dòng)困難的患者提供必要的照顧，以防意外。患者如外出活動(dòng)無(wú)人陪同時(shí)需要隨身攜帶身份證明或聯(lián)系方式，以防走失。鼓勵(lì)家庭和社會(huì)對(duì)患者多予照顧和幫助，進(jìn)行康復(fù)治療和訓(xùn)練。
疾病預(yù)后
研究發(fā)現(xiàn)，影響癡呆預(yù)后可能的危險(xiǎn)因素為：文化程度低，高齡，就職情況，軀體疾病，軀體活動(dòng)能力差，有卒中史及自我健康評(píng)價(jià)差。而輕度癡呆，日常生活活動(dòng)的獨(dú)立性，日常生活獨(dú)立操作的能力，沒(méi)有抑郁，是癡呆預(yù)后好的因素?；颊弑话l(fā)現(xiàn)AD后平均存活時(shí)間為7-10年，多死于肺部感染、泌尿系感染、壓瘡等并發(fā)癥，而不是疾病本身。
疾病預(yù)防
一級(jí)預(yù)防
指預(yù)防認(rèn)知功能正常的個(gè)體未來(lái)出現(xiàn)癡呆。AD的危險(xiǎn)因素中，有些因素是無(wú)法改變的(如年齡、性別和基因型)，有些是可以改變的，包括血管性危險(xiǎn)因素(高血壓、吸煙、糖尿病、心房顫動(dòng)和肥胖)和頭部外傷，而保護(hù)因素包括使用降壓藥、非甾體類抗炎藥、他汀類藥物、激素替代治療、高等教育、節(jié)食、鍛煉及參與社會(huì)益智活動(dòng)。因?yàn)锳D的病因尚未闡明，主要應(yīng)減少危險(xiǎn)因素的影響，對(duì)易感人群進(jìn)行監(jiān)測(cè)。
二級(jí)預(yù)防
指預(yù)防已經(jīng)表現(xiàn)出一些認(rèn)知損傷的非癡呆個(gè)體發(fā)展為AD。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對(duì)延緩老年癡呆的發(fā)展有非常重要的意義。具體措施包括指導(dǎo)特定人群的家庭成員及相關(guān)人員掌握癡呆的常見(jiàn)早期癥狀，講解癡呆的預(yù)防知識(shí)，指導(dǎo)特定人群定期進(jìn)行精神狀態(tài)及智能狀況的自我評(píng)定，力爭(zhēng)做到癡呆的早發(fā)現(xiàn)；并對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的可疑患者做好其本人和家屬工作，就近及時(shí)到?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查，早診斷，早治療；定期進(jìn)行家庭訪問(wèn)，提供相應(yīng)的咨詢服務(wù)和健康指導(dǎo)。
輕度認(rèn)知損害（MCI）被認(rèn)為是AD的危險(xiǎn)狀態(tài)，每年有10-12%的人群發(fā)展為AD，對(duì)MCI人群進(jìn)行積極干預(yù)有望預(yù)防AD的發(fā)生。但目前研究尚未發(fā)現(xiàn)預(yù)防MCI向AD演變的特定方法。
疾病護(hù)理
